様式第３（第６条関係）
特定手筒煙火消費者名簿
氏　　名	生年月日
（年齢）	住　　所	経験の
有　無	保安教育の
受講年月日	
			有・無		
			有・無		
			有・無		
			有・無		
			有・無		
			有・無		
			有・無		
			有・無		
			有・無		
			有・無		
			有・無		
			有・無		
			有・無		
			有・無		
			有・無		
			有・無		
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。