様式第１１（第１３条、第１６条関係）

受領書

年　　月　　日

海部南部消防組合管理者　殿

住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　

年　　　　月　　　　日付け第　　　　　　　号の	

煙火収去証	
は、確かに受領しました。	

措置書	

	
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。