様式第１３（第１４条関係）

年　　月　　日　
　

海部南部消防組合管理者　殿

法法人にあっては名称
及び代表者の氏名

住　　　　　　所
氏　　　　　　名

不備事項の改善報告について

　　　　年　　月　　日の火薬類取締法立入検査において、指摘のあった不備事項については、下記のとおり改善しましたので報告します。

記

　１　不備事項

　２　改善内容

３　改善等の実施年月日

（注）改善内容を証明する写真等を添付すること。

備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。